Tiefbauamt

Straßenrecht und Anliegerbeiträge

Königswall 14

44137 Dortmund

EMail: beitragsbescheinigung@stadtdo.de

Internet:

www.dortmund.de/anliegerbeitraege

Antrag auf Ausstellung einer Beitragsbescheinigung

Antragsteller*in (bitte in Druckbuchstaben)
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Name, Vorname oder Firma	Telefon
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Straße und Hausnummer	PLZ und Ort
Ich bitte um Vorabübersendung per Email☐
Email-Adresse

Grundstück:

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Straße und Hausnummer	Gemarkung	Flur(e)	Flurstück(e)

Ich bitte um Ausstellung einer Beitragsbescheinigung über das oben genannte Grundstück.

Ich nehme zur Kenntnis, dass die Ausstellung dieser Beitragsbescheinigung gebührenpflichtig ist. Nach dem Gebührentarif der Verwaltunsgebührensatzung der Stadt Dortmund ist für eine Beitragsbescheinigung eine Gebühr von 50 € zu zahlen. Für mehrfach erschlossene Grundstücke (z.B. Eckgrundstücke) beträgt die Gebühr 75 €.

Hiermit bestätige ich, dass ich die Datenschutzhinweise zur Kenntnis genommen habe und diesen zustimme.

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Ort und Datum
Unterschrift
Namenswiederholung in Druckbuchstaben